Тодуров Б.М., Дружина А.М., Судакевич С.Н., Кропивко Т.В., Левина Н.В., Шмирко В.В.
КГКБ «Киевский городской центр сердца»

Вступление. Лечение атеросклероза, наследственной гиперхолестеринемии, ишемической болезни сердца, облитерирующего эндартериита, кардиомипатии европейские специалисты не представляют возможным без активного использования экстракорпоральной (эфферентной) терапии. Методики экстракорпоральной гемокоррекции, такие как каскадная плазмафильтрация и иммуносорбция – позволяют добиться значительных результатов в лечении и профилактике системного атеросклероза и других заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и другие заболевания, обусловленные атеросклерозом, на сегодняшний день остаются основной причиной смертности практически во всех странах мира. И Украина не исключение – так, смертность от сердечно-сосудистых событий в нашей стране достигает 62.5%. Считается, что атеросклероз – полиэтиологическое заболевание, но все, же ведущая роль в его развитии и прогрессировании принадлежит нарушениям липидного обмена. Лечение атеросклероза, вероятнее всего, наиболее актуальный вопрос для кардиологов. И до недавнего времени основой его лечения являлись лишь лекарственные препараты, диетотерапия и отказ от вредных привычек. Однако, во всем мире уже более 20 лет активно внедрены методики экстракорпорального (эфферентного) лечения дислипидемий и других заболеваний миокарда. Лечение атеросклероза, наследственной гиперхолестеринемии, ишемической болезни сердца, облитерирующего эндартериита, кардиомипатии европейские специалисты не представляют возможным без активного использования экстракорпоральной (эфферентной) терапии. Прогресс фармацевтической отрасли не остается без внимания специалистов. Однако, по данным последних исследований, благодаря лекарственной терапии, смертность от инфаркта миокарда удалось уменьшить на 37%. Впечатляющий результат, если не задумываться о том, какова же судьба остальных 73% пациентов? Недооцененными является роль транзиторной гиперхолестеринемии, повышение липопротеида-а (Лп(а)),, гиперфибриногенемии, гипервязкости крови и др. При этом, у пациентов оставшихся без внимания, уровень общего холестерина остается в пределах нормы, что до недавнего времени считалось маркером активности атеросклеротического процесса. В тоже время существует большая группа рефрактерных пациентов, у которых применение лекарственных средств (статинов, фибратов и др.) не приводят к достижению целевых уровней показателей липидограммы. А у некоторых групп пациентов использование данных препаратов, зачастую, противопоказано. В этих случаях абсолютно эффективны методы терапевтического реофереза с использованием специальных каскадных плазмафильтров (реофильтров). К основным методам реофереза относятся каскадная плазмафильтрация (реофильтрация) и иммуносорбция ЛНП, Лп(а) и Ig – аферез.

Каскадная плазмафильтрация, являясь высокоселективной, эффективной экстракорпоральной методикой очищения крови, основана на удалении компонентов крови с высоким молекулярным весом, которые, по сути, являются патогенными.

Рис. 1. Схема работы каскадного фильтра

Во время процедуры происходит пропускание плазмы, полученной при помощи центрифужного сепаратора через мембрану фильтра, где, в свою очередь, происходит отделение и удаление атерогенных липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПоНП), липопротеида-а (Лп(а)), циркулирующих иммунных комплексов, триглицеридов, фибриногена и продуктов его распада, фактора Виллебранта, фибронектина, С1 и С3-компонентов системы комплемента и др. макромолекул. Методика применяется также для предотвращения повторного стенозирования сосудов у пациентов, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирование (АКШ) или коронарное стентирование.

КПФ (каскадная плазмафильтрация) выполняется на сепараторе клеток крови с комплектом магистралей Cobe Spectra и с включением в контур плазмофильтра.
Плазма, проходя через плазменный фильтр разделялась на концентрат, в котором содержит макромолекулы, размер которых больше чем у IgG (включая ЛНП, Лп(а), триглицериды, фибриноген), и плзмофильтрат, в котором содержатся все остальные компоненты плазмы крови меньшего размера (ЛПВП, IgG), вместе с эритроцитами, и возвращаются в сосудистое русло пациента. При необходимости удаления компонентов плазмы с меньшей молекулярной массой возможно использовать фильтр с меньшим диаметром пор. За одну процедуру из 3-4 литров фильтрата удаляется получить 300-400 мл концентрата, который заменяется сбалансированным электролитным раствором. КПФ, по данным северо-американских ученых и европейских исследований, приводит к уменьшению концентрации общего холестерина в среднем на 67%, ЛНП на 72%, Лп(а) на 70%, триглицеридов на 54%, KGDG на 30%, фибриногена на 63%, вязкости плазмы на 16%.

Эффективность КПФ была изучена в 9 медицинских центрах, при проведении многоцентровых исследований (REMUKAST – study) на 52 пациентах с использованием 1702 процедур. Результаты показали выраженное снижение атерогенных фракций липопротеидов. При этом отмечено уменьшение концентрации ЛВП в среднем на 26%, фибриногена на 54%. Отмечено снижение концентрации и других белков плазмы, включая IgM и a2-макроглобулина. Выявленно умеренное снижение концентрации и других иммуноглобулинов не показав в дальнейшем никаких значимых клинических отклонений. Было отмечено улучшение гемореологии, обусловленное уменьшением вязкости плазмы крови при улучшении агрегации тромбоцитов. В исследованиях не отмечено серьезных побочных эффектов, а незначительные были отмечены в 2% процедур.

Рис 2. Схема проведения каскадной плазмафильтрации (КПФ)

Процедура Лп(а) афереза показана той группе пациентов, у которых уровень общего холестерина находится в пределах нормы или может быть нормализован применением гиполипидемической терапией и диетотерапией, при этом единственным несбалансированным покзателем липидограммы является липопротеид-а (Лп(а)). В совокупности у данной группы пациентов диагностируется системный мультифокальный атеросклероз, атеросклеротическое поражение коронарных, мозговых и периферических артерий. Использование экстракорпоральных методик гемокоррекции при данных патологиях является единственным возможным методом лечения.

Процедура проводится на сепараторе крови с комплектом магистралей Cobe Spectra и с использованием двух имуносорбционніх колонок, содержащих поликлональные бараньи антитела к ЛНП человека. Кровь пациента, протекая через аппарат, сепарируется на плазму и форменные элементы, которые сразу же взвращаются в кровоток, а плазма поочередно протекает через имуносорбционные колонки. За время процедуры через колонки проходит около 5-6 литров плазмы, при этом ЛНП или ЛП(а) (в зависимости типа сорбента), остаются на колонке, а плазма возвращается в русло. После каждого цикла колонки промываются с использованием регенерирующих растворов. Для венозного доступа обычно используются локтевые вены.

Данный метод имуносорбции с использованием колонок с поликлональными антителами, позволяют селективно удалить из плазмы атерогенные ЛНП и ЛП(а), сохраняя при этом все компоненты плазмы такие как: белки, ферменты, гормоны, витамины, антиатерогенные ЛПВП. Колонки могут использоваться многократно (более 140 раз) в течении длительного времени (более 2 лет). В Европе проведение афереза ЛПНП назначают с момента, если максимальная гиполипидемическая лекарственная терапия не позволяет достичь целевых уровней липидов в течение 3 мес, а в США – 6 мес.

Рис. 3. Схема проведения ЛНП-, Лп(а)-, Ig афереза.

Ig аферез применяется для лечения гематологических, неврологических, аутоиммунных, кардиологических заболеваний. Наиболее востребована данная методика у пациентов с дилятационной кардиомиопатией, когда аутоантитела сыворотки к ß1 адренорецепторам, отрицательно влияющие на функцию и метаболизм кардиомиоцитов, селективно удаляются из крови. При данной патологи в крови больных обнаруживают высокий титр аутоантител к различным белкам организма: белку мускаринового М2-рецептора, адениннуклеотидному транслокатору, миозину, тропомиозину, актину, митохондриальным, рибосомальным и другим белкам. Однако наиболее оправданными являются публикации о блокировании бета1-адренорецепторов. Первые работы по использованию метода афереза для лечения больных ДКМП, в крови которых обнаруживается высокий титр аутоантител к бета 1-адренорецепторам и другим антигенам сердечной мышцы, были сделаны в Германии. Лабораторные исследования показали, что наиболее обоснованным является подход, обеспечивающий удаление всего пула иммуноглобулинов из кровотока пациента. В тоже время, пациенты, в крови которых выявляются антитела к антигенам клеточной поверхности лимфоцитов практически не имеют шансов на благополучный исход при операциии трансплантации. Обеспечить же удаление лимфоцитотоксических антител из кровотока возможно только при проведении курса процедур Ig афереза.

Итак, использование методик экстракорпоральной гемокоррекции, таких как каскадная плазмафильтрация и иммуносорбция – позволяют добиться значительных результатов в лечении и профилактике системного атеросклероза и других заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Список литературы:
1. R Dermot G Neely, Margaret F Bassendine. Antisense technology to lower LDL cholesterol. The Lancet, Vol. 375 No. 9719 pp 959-961
2. Abraham A. Kroon, MD; Wim R.M. Aengevaeren, MD; Tjeerd van der Werf, MD; Gerard J.H. Uijen, PhD; Johan H.C. Reiber, PhD; Albert V.G. Bruschke, MD; Anton F.H. Stalenhoef, MD. Effect of Aggressive Versus Conventional Lipid Lowering Treatment on Coronary Atherosclerosis. Vol. 312 No. 9719 pp 912-918
3. Коновалов Г.А., Абрамов С.Ю., Звездкин П.В. и др. Кремлевская медицина. Клин. вестн. 2002; 2: 9–13.
4. Peter Schuff-Werner. Jpn J Apheresis 1997; 16 (1): 25–30.
5. Коновалов Г.А. Экстракорпоральные методы афереза липопротеидов низкой плотности в лечении больных с тяжелыми формами наследственной гиперхолестеринемии.Автореф. … дисс. д-ра мед. наук. М., 1989; 48 с.6. Филоненко И.В., Акопян В.С., Коновалов Г.А. и др. Кремлевская медицина. Клин. вестн. 2002; 2: 51–4.
6. J Zschocke MD, JR Schaefer MD. Homozygous familial hypercholesterolaemia in identical twins. The Lancet, Vol. 361 No. 9.
7. G.R. Thompson FRCP, V.M.G. Maher MRCPI, Y. Kitano MD, C. Neuwirth RN, V.M.G. Maher , G. Davies FRCP and others. Familial Hypercholesterolaemia Regression Study: a randomised trial of low-density-lipoprotein apheresis . The Lancet, Vol. 345 No. 8953 pp 811-816