ЭКМО

Під процедурою EКMO розуміється проведення екстракорпоральної мембранної оксигенації. Апарат для проведення ЕКМО загалом подібний до апарату штучного кровообігу, який використовується у відкритій кардіохірургії. Даний апарат при потребі забезпечує заміщення функції серця і легень. Так, при підключенні хворого до апарата ЕКМО, кров від пацієнта надходить через магістральні трубки до оксигенатора, що виконує роль «штучної легені», а саме – у ньому кров насичується киснем та з неї виводиться вуглекислий газ; після цього кров нагрівається до необхідної температури за допомогою спеціального терморегулюючого пристрою та перекачується назад у тіло.

Варто зазначити, що EКMO використовується, коли звичайні методи лікування не працюють. Крім того, EКMO не виліковує хвороби серця або легень, а лише забезпечує час для відновлення їх функцій.

Загалом, виділяють два основні типи ЕКМО – вено-венозна ЕКМО та вено-артеріальна ЕКМО.

Покази до ВВ-ЕКМО

При вено-венозній ЕКМО, кров від пацієнта за допомогою спеціально насоса забирається з вени, проходить крізь оксигенатор та повертається назад у вену, таким чином відбувається заміщення функції легень. Венозні канюлі при цьому можуть вводитися у стегнові вени, яремні чи аксілярні вени. Крім того, можливе використання двоходової венозної канюлі з єдиним місцем введення.

До основних станів, що загрожують життю, при яких підключається вено-венозна ЕКМО належать:

• гострий респіраторний дистрес синдром;
• тромбоз легеневої артерії;
• тяжкі пневмонії з гострою дихальною недостатністю;
• «місток» до трансплантації легень.

Покази до ВА-ЕКМО
При вено-артеріальній ЕКМО, кров від пацієнта також за допомогою спеціального насосу забирається з вени, проходить крізь оксигенатор та повертається назад уже в артерію, що дозволяє заміщувати функцію серця та частково легень. Венозна канюля при цьому, як правило, вводиться у стегну вену, рідше у яремну чи аксілярну. Артеріальна канюля найчастіше розміщується в стегновій артерії.

Вено-артеріальна ЕКМО застосовується при:

• гострій серцевій недостатності з розвитком кардіогенного шоку (гострий інфаркт міокарда, міокардит, важка легенева гіпертензія);
• неможливості відлучення пацієнта від штучного кровообігу при кардіохірургчних втручаннях;
• як «місток» до трансплантації серця.

 

Підтримка на ЕКМО
При перебуванні на EКMO пацієнту можуть призначатись певні ліки, включаючи:

• гепарин для запобігання утворення тромбів; антибіотики для профілактики інфекцій;
• седативні засоби для мінімізації рухів і покращення сну;
• сечогінні засоби для виведення надлишку рідини;
• електроліти для підтримки належного балансу солей і цукрів;
• препарати крові для заміщення крововтрати.

Зазвичай поки працює ЕКМО дози ліків, які використовувались для сприяння роботи серця і легень, можуть бути знижені.

Ускладнення на ЕКМО
До основних ускладнь, що виникають при проведенні ЕКМО належать:

• кровотеча (через медикаменти, які призначають для попередження утворення тромбів у контурах апарату ЕКМО);
• утворення тромбів з розвитком тромбоемболіїї;
• інфікування місця введення канюлі;
• ішемія нижніх чи верхніх кінцівок.

Завершення ЕКМО

Для припинення EКMO необхідна хірургічна бригада для видалення канюль. Зазвичай до припинення EКMO пацієнту проводять кілька тестів, з метою підтвердження адекватної функції серця та легень. Після видалення канюль лікар за допомогою невеликих швів закриває місце, де були встановлені канюлі.

 

 

ECCO2R

ECCO2R або екстракорпоральне видалення вуглекислого газу – один з методів екстракорпорального життєзабезпечення, основна мета застосування якого полягає у виведенні вуглекислого газу безпосередньо з крові пацієнта.

Покази до проведення ECCO2R включають не тільки оптимізацію захисту легенів при лікуванні гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), але й також дихальну недостатність 2 типу, спричинену загостренням важкої астми та хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), або тимчасово як «міст» до трансплантації легень.

Основними характеристиками, що відокремлюють ECCO2R від інших методів екстракорпорального життєзабезпечення (ECLS), є необхідність у значно меншому калібрі канюль, необхідних для судинного доступу (через нижчу потребу у швидкості кровотоку через мембрану для газообміну з метою видалення вуглекислого газу). Зокрема, для видалення вуглекислого газу з крові достатньо кровотоку крізь екстракорпоральну мембрану зі швидкістю 300-500 мл/хв, що зумовлене кращою розчинністю в крові вуглекислого газу в порівнянні з киснем.

Загалом, на сьогоднішній день, ECCO2R вважається проміжним етапом між звичайною штучною вентиляцією легень та повною підтримкою за допомогою вено-венозного ЕКМО. Завдяки даній методиці заміщується близько 50% функції легень щодо виведення вуглекислого газу, що дозволяє зменшити параметри вентиляції на апараті штучної вентиляції легень та таким чином – знизити навантаження на пошкоджені легені.

Канюлі, які використовуються для даної процедури, мають калібр від 13 до 17Fr, і їх зазвичай їх вводять черезшкірно використовуючи методику за Сельдінгером. Щодо насоса, який забезпечує притік крові до газообмінної мембрани за межами тіла пацієнта, то, на сьогоднішній день, використовуються електромагнітні центрифужні насоси, в яких механічні травми крові зводяться до мінімуму.

Слід також згадати наявність пристроїв для ECCO2R, що не мають насосів, які використовують різницю тисків між артерією та веною для забезпечення кровотоку через газообмінну мембрану, що виводить СО2.

До основних ускладнь, що виникають при проведенні ECCO2R можна віднести:

• кровотечу (через медикаменти, які призначають для попередження утворення тромбів у контурах);
• утворення тромбів з розвитком тромбоемболіїї;
• інфікування місця введення канюлі;

 

 

EСЛР
Екстракорпоральна серцево-легенева реанімація (загальновідома як EСЛР) – це метод серцево-легеневої реанімації (СЛР), який полягає в додатковому застосуванні для оксигенації крові пацієнта апарату для екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО). Портативний апарат для ЕКМО використовується як доповнення до стандартної СЛР.

Пацієнту з зупинкою серця при неефективності СЛР вводять черезшкірні канюлі у стегнову вену та артерію. При цьому встановлено, що застосування EСЛР дозволяє відновити мозковий кровотік більш ефективно, ніж лише при зовнішніх компресіях.

Важливим елементом є те, що підключивши ЕКМО у пацієнта зі зупинкою серця, лікарі отримують додатковий час для аналізу причинно-наслідкової патології, з метою покращення довготривалого виживання та неврологічних результатів.
Щодо відбору пацієнтів до проведення до ЕСЛР, то все залежить від місця, де сталася зупинка серця – в медичному закладі чи за його межами.

Критерії відбору пацієнтів для проведення ЕСЛР за межами медичного закладу

Критерії відбору пацієнтів для проведення ЕСЛР за межами медичного закладу наступні:

• Пацієнт повинен відповідати усім наведеним критеріям
  • Зупинка серця, ймовірно, первинно зумовлена дисфункцією серця чи легень;
  • Зупинка серця відбулася на очах випадкового спостерігача чи фельдшера;
  • Непрямий масаж серця розпочався не пізніше 10хв після зупинки;
  • Тривалість зупинки серця до прибуття бригади для підключення ЕКМО менше 60 хв;
  • Вік пацієнта від 12 до 70 років;
  • Відсутні супутні захворювання, які б перешкоджали відновленню самостійного кровообігу та дихання.
• Глибоке переохолодження пацієнта (нижче 32*С);
• Пацієнт прийняв значну дозу вазоактивних препаратів (наприклад, бета-блокаторів, дигоксину тощо);
• Будь-яка інша причина при ймовірності оборотності зупинки серця, якщо можна забезпечити штучний кровообіг.

Критерії відбору пацієнтів для проведення ЕСЛР в медичному закладі
Критерії відбору пацієнтів для проведення ЕСЛР в медичному закладі:

• Пацієнт із підозрою на зупинку серця внаслідок гострого коронарного синдрому, що не реагує на стандартну СЛР. Зупинка серця, ймовірно, буде оборотною при відновленні кровотоку в коронарних судинах;
• Пацієнт, у якого під час проведення коронарної ангіографії виникає зупинка серця, що не реагує на стандартну СЛР;
• Пацієнт із підозрою на масивну легеневу емболію;
• Будь-яка інша причина, коли існує ймовірність оборотності основного захворювання, якщо можна забезпечити штучне кровообіг.

Проведення ЕСЛР
Після встановлення зупинки серця розпочинається серцево-легенева реанімація відповідно до локальних алгоритмів. За допомогою екстрених медичних служб та в реанімаційних бригад пацієнти оцінюються на предмет наявності критеріїв включення до проведення ЕСЛР. Набір критеріїв, залежно від місця зупинки серця, застосовується при продовженні серцевих компресій. З метою оцінки можливих оборотних причин, пов’язаних із зупинкою серця переглядається клінічний анамнез пацієнтів. Також пацієнтів перевіряють на наявність протипоказань, таких як вже існуючі неврологічні порушення або значне обмеження здатності займатися щоденною діяльністю. До пацієнтів, які вважаються непридатними для ЕСЛР, продовжують застосовувати стандартні протоколи СЛР. Як тільки пацієнт вважається придатним до проведення ЕСЛР, повідомляється відповідна команда з ЕСЛР.

Після підтвердження відповідності пацієнта кандидатом на EСЛР починається процес канюляції. Під час коротких пауз при компресіях грудної клітки, проводиться катетеризація судин за модифікованою методикою Сельдінгера для доступу як до стегнової артерії, так і до стегнової вени за допомогою ультразвуку. Артеріальна канюля просувається до низхідної аорти, тоді як венозна канюля просовується до нижньої порожнистої вени. Положення канюль підтверджується рентгенографією органів грудної клітки.

Після підтвердження успішної канюляції вводять внутрішньовенно 5000 одиниць гепарину та запускають ЕКМО з цільовим кровотоком на рівні 3 л/хв. Після стабілізації пацієнта, його передають для подальшого лікування причинно-наслідкової патології, наприклад, до ангіографії. Намагаючись уникнути ішемії кінцівок, в деяких центрах вводять також третю канюлю. Ця третя канюля вводиться дистально в стегнову артерію для забезпечення перфузії нижньої кінцівки.

Ускладнення при EСЛР
До основних ускладнь, що виникають при проведенні ЕСЛР належать:

• кровотеча (через медикаменти, які призначають для попередження утворення тромбів у контурах апарату ЕКМО);
• утворення тромбів з розвитком тромбоемболіїї;
• інфікування місця введення канюлі;
• ішемія нижніх.

 

EДСС

EДСС або ЕКМО для Донорства після Смерті Серця – один з типів екстракорпоральної підтримки життєдіяльності, що полягає в тимчасовій підтримці функції органів після смерті серця та подальшого їх забору для трансплантації. Смерть серця – це смерть, що базується частіше на основі серцево-легеневих критеріїв (незворотнє припинення кровообігу та функції легень), ніж на неврологічних критеріях (смерть мозку).

Як і у випадку звичайного ЕКМО, до початку канюляції внутрішньовенно вводиться гепарин. Канюлі розміщують у стегновій артерії та вені з тієї ж сторони. Час канюляції може змінюватися відповідно до місцевих протоколів. Так, у деяких центрах замість постановки канюль судини катетеризують стегновим катетером 7F, що згодом допомагає швидкому розміщенню канюль та запуску ЕКMO після оголошення смерті. В подальшому, через іншу стегнову артерію проводять балон для оклюзії аорти. Балон просувається вгору до грудної аорти та роздувається. Це забезпечує ізольовану перфузію черевних органів і виключає серце та мозок із циркуляції.

На сьогоднішній день, опубліковано ряд досліджень, які підтверджували ефективність екстракорпоральної підтримки в донорстві після смерті серця. Наявні дані не лише наголошують на зростанні пулу донорів, але також відображають функціональну еквівалентність донорських органів у порівнянні з донорами, що загинули від смерті мозку. Більшість наявних досліджень стосуються трансплантації нирки, водночас стосовно інших органів, то даних обмаль.