ЭКМО

Под процедурой ЭКМО понимается проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации. Аппарат для проведения ЭКМО в целом подобен аппарату искусственного кровообращения, который используется в открытой кардиохирургии. Данный аппарат при потребности обеспечивает замещение функции сердца и легких. Так, при подключении больного к аппарату ЭКМО, кровь от пациента поступает через магистральные трубки к оксигенатору, который выполняет роль «искусственного легкого», а именно – в нем кровь насыщается кислородом и из нее выводится углекислый газ; после этого кровь нагревается до необходимой температуры с помощью специального терморегулирующего устройства и перекачивается обратно в тело.

Стоит отметить, что ЭКМО используется, когда обычные методы лечения не работают. Кроме того, ЭКМО не излечивает болезни сердца или легких, а лишь обеспечивает время для восстановления их функций.

В общем, выделяют два основных типа ЭКМО — вено-венозная ЭКМО и вено-артериальная ЭКМО.

Показания к ВВ-ЭКМО
При вено-венозной ЭКМО, кровь от пациента с помощью специально насоса забирается из вены, проходит через оксигенатор и возвращается обратно в вену, таким образом происходит замещение функции легких. Венозные канюли при этом могут вводиться в бедренные вены, яремные или аксиллярные вены. Кроме того, возможно использование двухходовой венозной канюли с единственным местом введения.

К основным состояниям, угрожающим жизни, при которых подключается вено-венозная ЭКМО относятся:

• острый респираторный дистресс синдром;
• тромбоз легочной артерии;
• тяжелые пневмонии с острой дыхательной недостаточностью;
• «мостик» к трансплантации легких.

Показания к ВА-ЭКМО
При вено-артериальной ЭКМО, кровь от пациента с помощью специального насоса забирается из вены, проходит через оксигенатор и возвращается обратно уже в артерию, что позволяет замещать функцию сердца и частично легких. Венозная канюля при этом, как правило, вводится в бедренную вену, реже в яремную или аксиллярную. Артериальная канюля чаще всего размещается в бедренной артерии.

Вено-артериальная ЭКМО применяется при:

• острой сердечной недостаточности с развитием кардиогенного шока (острый инфаркт миокарда, миокардит, тяжелая легочная гипертензия);
• невозможности отлучения пациента от искусственного кровообращения при кардиохирургических вмешательствах;
• как «мостик» к трансплантации сердца.

 

Поддержка на ЭКМО
При пребывании на ЭКМО пациенту могут назначаться определенные лекарства, включая:

• гепарин для предотвращения образования тромбов; антибиотики для профилактики инфекций;
• седативные средства для минимизации движений и улучшения сна;
• мочегонные средства для выведения избытка жидкости;
• электролиты для поддержания надлежащего баланса солей и сахаров;
• препараты крови для замещения кровопотери.

Обычно, пока работает ЭКМО, дозы лекарств, которые использовались для содействия работы сердца и легких, могут быть снижены.

Осложнения на ЭКМО
К основным осложнениям, возникающим при проведении ЭКМО, относятся:

• кровотечение (из-за медикаментов, которые назначают для предупреждения образования тромбов в контурах аппарата ЭКМО);
• образование тромбов с развитием тромбоэмболии;
• инфицирование места введения канюли;
• ишемия нижних или верхних конечностей.

Завершение ЭКМО
Для прекращения ЭКМО необходима хирургическая бригада для удаления канюль. Обычно, до прекращения ЭКМО пациенту проводят несколько тестов с целью подтверждения адекватной функции сердца и легких. После удаления канюль врач с помощью небольших швов закрывает место, где были установлены канюли.

 

ECCO2R

ECCO2R или экстракорпоральное удаление углекислого газа – один из методов экстракорпорального жизнеобеспечения, основная цель применения которого заключается в выведении углекислого газа непосредственно из крови пациента.
Показания к проведению ECCO2R включают не только оптимизацию защиты легких при лечении острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), но и также дыхательную недостаточность 2 типа, вызванную обострением тяжелой астмы и хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ), или временно как «мост» к трансплантации легких.

Основными характеристиками, отделяющими ECCO2R от других методов экстракорпорального жизнеобеспечения (ECLS), являются необходимость в значительно меньшем калибре канюль, необходимых для сосудистого доступа (из-за более низкой потребности в скорости кровотока через мембрану для газообмена с целью удаления углекислого газа). В частности, для удаления углекислого газа из крови достаточно кровотока сквозь экстракорпоральную мембрану со скоростью 300-500 мл/мин, что обусловлено лучшей растворимостью в крови углекислого газа по сравнению с кислородом.

В общем, на сегодняшний день, ECCO2R считается промежуточным этапом между обычной искусственной вентиляцией легких и полной поддержкой с помощью вено-венозного ЭКМО. Благодаря данной методике замещается около 50% функции легких по выведению углекислого газа, что позволяет уменьшить параметры вентиляции на аппарате искусственной вентиляции легких и, таким образом, снизить нагрузку на поврежденные легкие.

Канюли, используемые для данной процедуры, имеют калибр от 13 до 17Fr, и их обычно вводят чрескожно используя методику по Сельдингеру. Что касается насоса, который обеспечивает приток крови к газообменной мембране за пределами тела пациента, то на сегодняшний день используются электромагнитные центрифужные насосы, в которых механические травмы крови сводятся к минимуму.

Следует также упомянуть наличие устройств для ECCO2R, которые не имеют насосы, использующие разность давлений между артерией и веной для обеспечения кровотока через газообменную мембрану, выводящую СО2.

К основным осложнениям, возникающим при проведении ECCO2, относятся:

• кровотечение (из-за медикаментов, которые назначают для предупреждения образования тромбов в контурах);
• образование тромбов с развитием тромбоэмболии;
• инфицирование места введения канюли;

 

ЭСЛР

Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (общеизвестная как ЭСЛР) – это метод сердечно-легочной реанимации (СЛР), который заключается в дополнительном применении для оксигенации крови пациента аппарата для экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Портативный аппарат для ЭКМО используется как дополнение к стандартной СЛР.

Пациенту с остановкой сердца при неэффективности СЛР вводят чрескожные канюли в бедренную вену и артерию. При этом установлено, что применение ЭСЛР позволяет восстановить мозговой кровоток более эффективно, чем лишь при наружных компрессиях.

Важным элементом является то, что подключив ЭКМО у пациента с остановкой сердца, врачи получают дополнительное время для анализа причинно-следственной патологии, с целью улучшения долговременного выживания и неврологических результатов.

Относительно отбора пациентов к проведению к ЭСЛР, то все зависит от места, где произошла остановка сердца, в медицинском учреждении или за его пределами.

Критерии отбора пациентов для проведения ЭСЛР за пределами медицинского учреждения
Критерии отбора пациентов для проведения ЭСЛР за пределами медицинского учреждения следующие:

• Пациент должен соответствовать всем приведенным критериям
  • Остановка сердца, вероятно, первично обусловлена дисфункцией сердца или легких;
  • Остановка сердца произошла на глазах случайного наблюдателя или фельдшера;
  • Непрямой массаж сердца начался не позднее 10 мин после остановки;
  • Продолжительность остановки сердца до прибытия бригады для подключения ЭКМО менее 60 мин;
  • Возраст пациента от 12 до 70 лет;
  • Отсутствуют сопутствующие заболевания, которые бы препятствовали восстановлению самостоятельного кровообращения и дыхания.
• Глубокое переохлаждение пациента (ниже 32*С);
• Пациент принял значительную дозу вазоактивных препаратов (например, бета-блокаторов, дигоксина и т. п);
• Какая — либо другая причина при вероятности обратимости остановки сердца, если можно обеспечить искусственное кровообращение.

Критерии отбора пациентов для проведения ЭСЛР в медицинском учреждении
Критерии отбора пациентов для проведения ЭСЛР в медицинском учреждении:

• Пациент с подозрением на остановку сердца вследствие острого коронарного синдрома, не реагирующего на стандартную СЛР. Остановка сердца, вероятно, будет обратимой при восстановлении кровотока в коронарных сосудах;
• Пациент, у которого во время проведения коронарной ангиографии возникает остановка сердца, не реагирующая на стандартную СЛР;
• Пациент с подозрением на массивную легочную эмболию;
• Какая — либо другая причина, когда существует вероятность обратимости основного заболевания, если можно обеспечить искусственное кровообращение.

Проведение ЭСЛР
После установления остановки сердца начинается сердечно-легочная реанимация в соответствии с локальными алгоритмами. С помощью экстренных медицинских служб и в реанимационных бригад пациенты оцениваются на предмет наличия критериев включения для проведения ЭСЛР. Набор критериев, в зависимости от места остановки сердца, применяется при продолжении сердечных компрессий. С целью оценки возможных обратимых причин, связанных с остановкой сердца, пересматривается клинический анамнез пациентов. Также пациентов проверяют на наличие противопоказаний, таких как уже существующие неврологические нарушения или значительное ограничение способности заниматься ежедневной деятельностью. К пациентам, которые считаются непригодными для ЭСЛР, продолжают применять стандартные протоколы СЛР. Как только пациент считается пригодным к проведению ЭСЛР, уведомляется соответствующая команда с ЭСЛР.

После подтверждения соответствия пациента кандидатом на ЭСЛР начинается процесс канюляции. Во время коротких пауз при компрессиях грудной клетки проводится катетеризация сосудов по модифицированной методике Сельдингера для доступа как к бедренной артерии, так и к бедренной вене с помощью ультразвука. Артериальная канюля продвигается к нисходящей аорте, тогда как венозная канюля просовывается до нижней полой вены. Положение канюль подтверждается рентгенографией органов грудной клетки.

После подтверждения успешной канюляции вводят внутривенно 5000 единиц гепарина и запускают ЭКМО с целевым кровотоком на уровне 3 л/мин. После стабилизации пациента, его передают для дальнейшего лечения причинно-следственной патологии, например, в ангиографию. Пытаясь избежать ишемии конечностей, в некоторых центрах вводят также третью канюлю. Эта третья канюля вводится дистально в бедренную артерию для обеспечения перфузии нижней конечности.

Осложнения при ЭСЛР
К основным осложнениям, возникающим при проведении ЭКМО, относятся:

• кровотечение (из-за медикаментов, которые назначают для предупреждения образования тромбов в контурах аппарата ЭКМО);
• образование тромбов с развитием тромбоэмболии;
• инфицирование места введения канюли;
• ишемия нижних.

 

ЭДСС

ЭДСС или ЭКМО для Донорства после Смерти Сердца – один из типов экстракорпоральной поддержки жизнедеятельности, которая заключается во временной поддержке функции органов после смерти сердца и дальнейшего их забора для трансплантации. Смерть сердца – это смерть, которая базируется чаще на основе сердечно-легочных критериев (необратимое прекращение кровообращения и функции легких), чем на неврологических критериях (смерть мозга).

Как и в случае обычного ЭКМО, до начала канюляции внутривенно вводится гепарин. Канюли помещают в бедренную артерию и вену с той же стороны. Время канюляции может меняться в соответствии с местными протоколами. Так, в некоторых центрах вместо постановки канюль сосуды катетеризуют бедренным катетером 7F, что впоследствии помогает быстрому размещению канюль и запуску ЭКМО после объявления смерти. В дальнейшем, через другую бедренную артерию проводят баллон для окклюзии аорты. Баллон продвигается вверх к грудной аорте и раздувается. Это обеспечивает изолированную перфузию брюшных органов и исключает сердце и мозг из циркуляции.

На сегодняшний день опубликован ряд исследований, которые подтверждали эффективность экстракорпоральной поддержки в донорстве после смерти сердца. Имеющиеся данные не только указывают на росте пула доноров, но также отражают функциональную эквивалентность донорских органов в сравнении с донорами, которые погибли от смерти мозга. Большинство имеющихся исследований касаются трансплантации почки, в то же время мало данных относительно других органов.