Б.М.Тодуров, М.Д.Глагола, А.В.Хохлов, А.М.Федоренко, М.В.Лукасевич, В.Б.Демянчук
Київська Міська Клінічна Лікарня «Київський Міський Центр Серця»

Прогрес в галузі інтервенційної кардіології наразі призвів до значного зростання кількості черезшкірних втручань для лікування коронарної хвороби серця. Цей факт змінив клінічний профіль пацієнтів, яких спрямовують на аортокоронарне шунтування. Таким чином, кардіохірурги все частіше наражаються на дифузний, запущений атеросклероз коронарних артерій. В такій ситуації класичного коронарного шунтування може бути недостатньо для досягнення повної реваскуляризації міокарду.
Коронарна ендартеректомія (КЕ) є тим додатковим хірургічним методом, що дозволяє досягти успіху в лікуванні найтяжчої групи хворих з кінцевими стадіями атеросклерозу та атерокальцинозу, оклюзією коронарних артерій [1,2].

Ми представляємо випадок успішної КЕ з правої коронарної артерії (ПКА) з наступним аутовенозним шунтуванням.

Описання випадку.

Пацієнт Д., 62 роки поступив до клініки Київського Міського Центру Серця з діагнозом: ішемічна хвороба серця, стабільна стенокардія напруження, NYHA class III. Постінфарктний (від 11.2008) та атеросклеротичний кардіосклероз (історія хвороби № 0209/09). В анамнезі виявлені гіпертонія, гіперхолестеринемія, куріння як фактори ризику розвитку коронарної хвороби. При ехокардіографії – систолічна та діастолічна дисфункції лівого шлуночку (ЛШ). Фракція викиду ЛШ – 44%.

Коронарографія виявила ураження трьох основних судин коронарної системи серця. При цьому огинаюча гілка (ОГ) і передня міжшлуночкова гілка (ПМШГ) лівої коронарної артерії (ЛКА) мали стенози до 80%. ПКА була тотально оклюзована в проксимальному сегменті (рис. 1).

Рис.1 Селективна права коронарография демонструє наявність проксимальної оклюзії ПКА.

Операція аортокоронарного шунтування (АКШ) виконувалась в умовах штучного кровообігу з помірною гіпотермією (27 – 32 °С), стандартною гепаринізацією (300 Од/кг), електроплегією (штучна фібриляція серця) та інтермітуючим (терміном до 10 хвилин) перетисненням аорти. При спробі шунтування ПКА в її просвіті був виявлений виражений атеросклеротичний процес з діаметром судини менш ніж 1 мм.
В зв’язку з цим, виявилося недоцільним виконання анастомозу, який за такими умовами не в змозі забезпечити ефективний кровоплин в дистальному напрямку ПКА. Прийнято рішення про проведення КЕ за методикою Mills N.L. [3].

 

 

 

 

Для цього артеріотомію на ПКА продовжили до 10 – 12 мм вздовж. Потім з допомогою спеціального інструменту відсепарували атероматичний тяж від внутрішньої стінки коронарної артерії максимально в дистальному та проксимальному напрямках. Далі, завдяки помірній тракції з допомогою судинного пінцету атероматичний зліпок був витягнутий з просвіту судини (рис. 2).

Рис.2 Атероматичний зліпок ПКА (мікропрепарат після успішної єндартеректомії).

Операцію закінчили вшиванням у розріз ПКА аутовенозного шунта. Післяопераційний період пройшов гладко. Пацієнта було екстубовано через 10 годин. Переведений з реанімації через 2 доби. На 10 добу виписаний для проходження реабілітації до кардіологічного відділення за місцем проживання. Коронарографія, що була проведена в ранньому післяопераційному періоді, продемонструвала повну реканалізацію ПКА (рис. 3).

 

 

 

Рис. 3 Післяопераційні коронарограми показують реканалізацию ПКА і функціонуючий аутовенозний шунт.

Обговорення.

Коронарна ендартеректомія (КЕ) як метод реваскуляризації міокарду вперше була застосована у практиці кардіохірургії Bailey C.P. et al [4] в 1956 році в госпіталі Ханеман, що у Філадельфії. Longmire W.P. et al [5] виконав КЕ в поєднанні з АКШ.
З тих пір було запропоновано багато хірургічних прийомів для виконання КЕ, включаючи відкритий і закритий методи, відшарування атероматозного зліпку за допомогою вуглекислого газу, лазеру, ультразвуку, інфузії кардіоплегічного розчину [2,6]. Частота виконання КЕ за літературними даними коливається від 3,7% до 14% [2-4].

Поступово хірурги почали уникати виконання цієї процедури, оскільки рівень летальності і частота виникнення інфаркту міокарда у ранньому післяопераційному періоді після КЕ виявились вище, ніж після звичайного аортокоронарного шунтування (10% проти 3,2% та 15% проти 4% відповідно) [7,8]. Це було пов’язане, з одного боку, з ефектом «снігоочисника» (snow-plough effect), коли магістральна артерія реканалізується, а бокові гілки перекриваються. З іншого боку, внутрішня поверхня судини, залишена після КЕ без нативної інтими, є активною тромбогенною поверхнею [2].

Але дослідження останнього часу показали, що необхідна переоцінка ефективності КЕ для реваскуляризації серця. Djalilian A.R. et al [9], Asimakopoulos G. et al [10] продемонстрували рівень госпітальної летальності після КЕ 3,1% та 3,6%, відповідно. S.Sirivella et al [11] продемонстрували групу з 1478 послідовних хворих, яким виконувалась операція АКШ/КЕ з шпитальною летальністю у 3,2%. При цьому летальність в контрольній групі ізольованого АКШ склала 2,2% (р=0,03).

Ferraris V.A. et al [12] та Byrne J.G. et al [13] у своїх дослідженнях показали, що поєднання АКШ та КЕ забезпечили виживаність 96,7% пацієнтів протягом 1 року після операції і 75% пацієнтів терміном до 5 років після втручання. Було також показано, що ці результати залежать від кількості і анатомії коронарних артерій, в яких проводиться ендартеректомія. Найкращого результату можливо досягти, якщо КЕ виконується в одній артерії і це – ПКА [9-13].

Наш клінічний випадок успішної КЕ зайвий раз підтвердив, що цей метод отримав нове життя в сучасній коронарній хірургії і може бути рекомендований для пацієнтів з дифузними ураженнями судин серця.

Література:
Bailey CP, May A, Lemmon WM. Survival after coronary
endarterectomy in man. JAMA 1957;164:641–6.

Byrne JG, Karavas AN, Gudbjartson T, et al. Left anterior
descending coronary endarterectomy: early and late results
in 196 consecutive patients. Ann Thorac Surg 2004;78:867–74.

Effler DB, Groves LK, Sone FM Jr., et al. Endarterectomy in
the treatment of coronary artery disease. J Thorac Cardio-
vasc Surg 1964;47:98–108.

Longmire WP Jr, Cannon JA, Kattus AA. Direct-vision coronary endarterectomy for angina pectoris. N Engl J Med 1958;259:993–9.

Mills NL. Coronary endarterectomy: surgical techniques for
patients with extensive distal atherosclerotic coronary dis-
ease. Adv Card Surg 1998;10:197–227.

Minale C, Nikol S, Zander M, Uebis R, Effert S, Messmer BJ.
Controversial aspects of coronary endarterectomy. Ann Tho-
rac Surg 1989;48:235–41.