Б.М. Тодуров, А.В. Хохлов, М.В. Шиманко, А.О. Максаков, Хоррам Сохраб
КГКБ „Киевский городской центр сердца”
Ключевые слова: ротационная ангиография, трехмерная реконструкция, стентирование почечных артерий, вазоренальная гипертензия.
Вступление:
Стенозы почечных артерий встречаются достаточно часто и все больше диагностируются благодаря техническому усовершенствованию ультразвукового дуплексного сканирования, магнито-резонансной томографии, компьютерной томографии и стандартной ангиографии [1, 5, 10].

Стентирование почечных артерий как метод лечения вазоренальной гипертензии уже длительное время используется в клинической практике и имеет достаточно солидную доказательную базу [2, 3, 11].
Компьютерная томография (КT) и магниторезонансная томография (MРТ) уже длительное время используются в медицинской практике как методы трехмерного представления различных анатомических структур, значительно облегчающие визуализацию клинических данных [2, 4, 6, 7, 9].
Ротационная ангиография – относительно новый метод трехмерного моделирования, который позволяет совмещать достоинства стандартной и субтракционной ангиографии с компьютерной томографией в одной ангиографической установке [4, 5, 7, 8].
Целью данной работы было изучение диагностических возможностей ротационной ангиографии в клинической практике при стентировании почечных артерий.

Материал и методы:
Всего отобраны 19 пациентов, страдающих вазоренальной гипертензией и имеющих стенозы почечных артерий, выявленные при проведении стандартной ангиографии с цифровой субтракцией. 10 пациентов, которым при стентировании пачечных артерий дополнительно выполнялась ротационная ангиография, составили группу исследования. В контрольную группу вошли 9 пациентов, которым при стентировании ротационная ангиография не выполнялась.
Клиническая. Лабораторная и ангиографическая характеристика групп пациентов представлена в таблице 1.

 

Таблица 1.

Характеристика групп пациентов

	Группа исследования (n=10)	Контрольная группа (n=9)	р
Пол (мужчины)	7	7	p>0.005
Возраст	67±15	61±8	p>0.005
Гипертензия, устойчивая к адекватной медикаментозной терапии	8	7	p>0.005
Систолическое АД	158±19	157±21	p>0.005
Креатинин, мкмоль/л	133±50	125±55	p>0.005
Мочевина, ммоль/л	9.2±6.1	8.1±3.2	p>0.005
Степень стеноза почечных артерий, %	84±15 82±16*	79±20	p>0.005
Двустороннее поражение почечных артерий, n	4	4	p>0.005
Устьевое поражение почечных артерий	10	9	p>0.005

*Данные, полученные при ротационной ангиографии (р>0.005)

Всем пациентам на догоспитальном этапе проводился мониторинг артериального давления в течение 5 дней на фоне получаемой медикаментозной терапии. При поступлении всем пациентам определяли уровень креатинина и мочевины до проведения стентирования. Уровень креатинина в сыворотке крови определяли колориметрическим (кинетическим) методом Яффе на автоматическом анализаторе “Flexor-E” с референтными значениями для женщин 71-115 мкмоль/л, для мужчин – 53-106 мкмоль/л. Уровень мочевины в сыворотке крови определяли ферментативным ультрафиолетовым кинетическим методом на автоматическом анализаторе “Flexor-E” с референтными значениями 2.1-7.1 ммоль/л

Рис.1 Ангиографическая картина стеноза правой почечной артерии

При предварительном ангиографическом исследовании всем пациентам проводилась стандартная аортография брюшного отдела аорты в режиме цифровой субтракции (рис.1). Пациентам группы исследования дополнительно проводилась также ротационная ангиография с последующей трехмерной реконструкцией с помощью рабочей станции Leonardo (рис 2). У всех пациентов при диагностике и стентировании применялся рентгеноконтрастный препарат «Визипак-320». Количественная оценка степени стеноза почечных артерий выполнялась с помощью соответствующего программного обеспечения ангиографической установки.

 

 

 

 

Рис. 2 Трехмерная реконструкция данных ротационной ангиографии: двусторонняя субокклюзия почечных артерий

Во всех случаях данные трехмерной реконструкции совпали с данными стандартной субтракционной ангиографии. Однако применение ротационной ангиографии позволяло более наглядно визуализировать поражение почечных артерий.
Учитывая повышенную контрастную и рентгеновскую нагрузку, стентирование почечных артерий у пациентов группы исследования проводилось не ранее чем на 3-5 день после диагностического исследования.
Всем 19 пациентам выполнено стентирование почечных артерий. Двустороннее стентирование выполнено 4 (40%) пациентам группы исследования и 4 (44%) пациентам контрольной группы. У 7 из 8 пациентов с двусторонним поражением, стентирование обеих почечных артерий выполнено в одну сессию, и лишь у одного пациента в связи с тяжестью состояния, стентирование менее значимого стеноза отложено на 2 дня.

При степени стеноза до 80% выполнялось прямое стентирование пораженного сегмента, при стенозе свыше 80% выполнялась предварительная ангиопластика (предилатация) баллоном на 1-1.5 мм меньше расчетного диаметра артерии.
Пациентам группы исследования с двусторонним поражением ротационная ангиография выполнялась на завершающем этапе, то есть после имплантации второго стента.
В послеоперационном периоде всем пациентам контролировали уровень АД, креатинина и мочевины сыворотки крови. Первичными конечными точками служили АД через 72 часа после стентирования, уровни креатинина и мочевины через 48 часов после стентирования.

Результаты и их обсуждение:
Результаты исследования, касающиеся проведения стентирования, обобщены в таблице 2.

 

Таблица 2.

Процедуральные результаты исследования

	Группа исследования (n=10)	Контрольная группа (n=9)	р
Диаметр имплантированных стентов, мм	6.6±0.9	6.5±0.8	р>0.005
Длительность процедуры, мин	60.1±25	33.8±12	р>0.005
Количество контрастного вещества, мл	245±55	148±22	р>0.005
Остаточный стеноз, %	15.2±2.5 15.4±2.4*	16.1±2.7	р>0.005
Летальность	0	0	р>0.005
Осложнения	0	0	р>0.005

*Данные, полученные при ротационной ангиографии (р>0.005)

Данные относительно характеристик поражения, степени остаточного стеноза, полученные при ротационной ангиографии, не отличались от данных, полученных при субтракционной ангиографии.
Как видно из таблицы 2, группы исследования и контроля однородны по размерам имплантированных стентов, летальности, осложнениям, степени остаточного стеноза, причем в группе исследования данные, полученные при ротационной ангиографии и стандартной ангиографии, совпадают.
Длительность процедуры и количество контрастного вещества существенно больше в группе исследования, однако эти различия недостоверны ввиду малого количества наблюдений.

Клинические и лабораторные результаты проведенных вмешательств представлены в таблице 3.

 

Таблица 3.

Клинические и лабораторные результаты исследования

		Исходно	Через 48ч.	Через 72ч.	Через 1 мес.
Систолическое АД, мм. Hg	Исследование	158±19		132±111	123±9
	Контроль	157±21		133±101	119±6
Креатинин, мкмоль/л	Исследование	133±50	179±922
	Контроль	125±55	152.7±682
Мочевина, ммоль/л	Исследование	9.2±6.1	11.7±3.83
	Контроль	8.1±3.2	10.8 ±3.33

¹Снижение систолического АД в группе исследования составило 26 мм. (16.5%), в контрольной группе – 24 мм. Hg (15.3%), р>0.005.
²Повышение уровня креатинина в группе исследования составило 46 мкмоль/л (34.5%), в контрольной группе – 27 мкмоль/л (21.6%), р>0.005.
³Повышение уровня мочевины в группе исследования составило 2.5 ммоль/л (27.2%), в контрольной группе – 2.7 ммоль/л (33.3%) (р>0.005).

Как видно из таблицы, влияние стентирования почечных артерий на уровень систолического АД в группах исследования и контроля достоверно не различалось. Несмотря на существенно более высокую контрастную нагрузку в группе исследования, случаев контрастиндуцированной нефропатии зарегистрировано не было.

Выводы:
Изучено применение ротационной ангиографии с трехмерной реконструкцией при стентировании почечных артерий у 19 пациентов. Группы исследования (10 пациентов) и контроля (9 пациентов) однородны по полу, возрасту, особенностям клинических проявлений, степени стенозов почечных артерий. Установлено, что ротационная ангиография с трехмерной реконструкцией существенно улучшает визуализацию сужений почечных артерий и может быть особенно полезной при верификации аномальных источников кровоснабжения почек. Однако она существенно удлиняет время проведения стентирования почечных артерий и увеличивает контрастную нагрузку по сравнению со стандартной и субтракционной ангиографией, хотя и не приводит к развитию контрастиндуцированной нефропатии. Данные о степени стенозов почечных артерий, полученные при стандартной субтракционной ангиографии и ротационной ангиографии, существенно не различаются.

Литература:
1. Рентгенэндоваскулярная хирургия заболеваний магистральных сосудов., под ред. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Анри М., М., 2008 г., с. 214-259.
2. Balk E, Raman G, Chung M, et al. Effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: a systematic review. Ann Intern Med. 2006; 145:901-912.
3. DuBose TD Jr, Santos RM. Vascular disorders of the kidney. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 126.
4. Goldman CK, Chi YW. Magnetic resonance, computed tomographic, and angiographic imaging of peripheral arterial disease. In: Mohler E, Jaff M, eds. Peripheral Arterial Disease.1st edition. American College of Physicians. 2008;53-72.
5. Lookstein RA. Impact of CT angiography on endovascular therapy. Mt Sinai J Med.2003;70:367-374.
6. Dong Q, Schoenberg SO, Carlos RC, et al. Diagnosis of renal vascular disease with MR angiography. Radiographics. 1999;19:1535-1554.
7. Bartels LW, Smits HF, Bakker CJ, et al. MR imaging of vascular stents: effects of susceptibility, flow, and radiofrequency eddy currents. J Vasc Interv Radiol. 2001;12:365-371.
8. Ali Nawaz Khan, Muhammad Sohaib, Shabana Saeed, Imaging in Renal Artery Stenosis/Renovascular Hypertension//http://emedicine.medscape.com/article/380308-media
9. Beregi JP, Louvegny S, Gautier C, et al. Fibromuscular dysplasia of the renal arteries: comparison of helical CT angiography and arteriography. AJR Am J Roentgenol. Jan 1999;172(1):27-34.
10. Josephs SC. Techniques in interventional radiology: renal CT angiography. Tech Vasc Interv Radiol. Dec 2006;9(4):167-71.
11. White CJ. Catheter-based therapy for atherosclerotic renal artery stenosis. Circulation. 2006;113:1464-1473.