Б.М.Тодуров, А.В.Хохлов, М.В.Шиманко, А.А.Максаков, Хоррам Сохраб Мухаммад Али.
КГКБ «Киевский городской центр сердца»

Распространенность аневризм аорты составляет, по разным данным, от 3 до 5% у лиц старше 65 лет. Заболеваемость аневризмой грудной части аорты составляет 6-10 случаев на 100000 населения в год [1, 4]. Частота острого расслоения аневризм грудной части аорты составляет 3.5-5 случая на 100000 населения в год [1, 3, 8]. Аналогичный показателей для брюшной части аорты составляет 9 случаев на 100000 населения. Смерть от расслоения или разрыва аневризмы аорты входит в 15 наиболее частых причин смерти в популяции [1].

Этиология аневризм аорты мультифакторна. На первом месте, согласно большинству авторов, находится наследственность (синдромы Марфана, Эйлера-Данло). Далее по степени значимости следуют атеросклеротическое и инфекционное поражение стенки аорты. На последнем месте по частоте встречаемости находятся посттравматические аневризмы грудной части аорты [3, 4]. Доля посттравматических аневризм грудной части аорты не превышает 5%. Наиболее часто к развитию аневризмы грудной части аорты приводят ДТП и падение с высоты [4, 11].
Золотым стандартом в лечении аневризм аорты является оперативное [2-4, 10, 12]. Показаниями к оперативному лечению являются [2, 4, 5, 10, 12]:
Диаметр нисходящей аорты ≥6.5 см
Диаметр нисходящей аорты ≥6.0 см в сочетании с синдромом Марфана, отягощенным семейным анамнезом (аневризма аорты или системные заболевания соединительной ткани), расслоением, планируемыми кардиохирургическими вмешательствами
Скорость роста аневризмы ≥ 1 см/год
Наличие симптомов (кашель, одышка, хриплое дыхание, дисфагия, периодические боли в груди или спине).
Травматический разрыв аневризмы
Острое расслоение типа В (Стенфорд)
Большая мешотчатая аневризма
Наличие аортобронхиальных или аортопищеводных фистул

В настоящее время не менее 40% операций при аневризмах аорты выполняются эндоваскулярным методом [2, 14], который обеспечивает меньшую летальность, частоту ранних и поздних осложнений [8,11]. Одним из наиболее серьезных осложнений эндоваскулярной методики, нередко требующей повторных вмешательств, является эндоподтекание (эндолик). Частота этого осложнения колеблется от 10 до 18% [ ]. Более редким, но не менее серьезным осложнением является коллапс эндографта [ ]. К настоящему времени в доступной литературе описано 60 случаев коллапса эндографта. Большинство случаев диагностировано на протяжении 1 месяца после первичной процедуры. Наиболее частой причиной коллапса эндографта, по мнению авторов, является малый радиус кривизны протезируемого сегмента аорты (48% случаев) и значительное (более 20%) превышение диаметра протеза над диаметром аорты (21% случаев) [ ].

Пациент К., 30 лет, поступил в клинику в плановом порядке с диагнозом «Аневризма грудной аорты». При опросе предъявлял жалобы на периодические пульсирующие боли между лопатками. Из анамнеза известно, что около 10 лет назад пациент попал в ДТП, будучи за рулем, в результате чего получил закрытую травму грудной клетки, живота, перелом костей таза, был оперирован по поводу разрыва селезенки (удалена). Указанные жалобы возникли постепенно несколько лет назад и прогрессировали, что и заставило обратиться за медицинской помощью.

При объективном обследовании тоны сердца звучные, ритмичные, пульс 75 в минуту, АД 110/80, симметричное на обеих руках. При ЭхоКГ клапанных нарушений нет, КДО ЛЖ 130 мл, ФВ ЛЖ – 67%, сегментарных нарушений сократимости ЛЖ нет. В клиническом анализе крови лейкоциты 16.8 Г/л, эритроциты – 4.6 Т/л, гемоглобин – 130 г/л, тромбоциты – 220, нарушений лейкоцитарной формулы не выявлено. В биохимическом анализе крови мочевина – 5.7 ммоль/л, креатинин – 75 мкмоль/л. Коагулограмма: протромбиновое время – 14.7 сек, протромбиновый индекс – 82.9%, МНО – 1.22. При КТ: на серии КТ-срезов определяется аневризма грудного отдела нисходящей аорты без ярко выраженной шейки до 3.5 см в диаметре, на 2 см ниже устья левой подключичной артерии. При аортографии дуги и грудной аорты.

Выполнена операция: эндопротезирование грудной аорты. В ходе операции чрезбедренным доступом 20F справа и 6F слева произведена катетеризация восходящей аорты проводником Lunderquist мерным катетером pigtail 6F. Далее в сложенном виде в грудную аорту проведен эндопротез Gore Tag с последующей контрольной аортографией через катетер pigtail. После этого выполнено позиционирование эндопротеза, его раскрытие и удаление доставочной системы. Последующая постдилатация эндопротеза выполнена трехпросветным баллоном Tyshak диаметром 30 мм. При контрольной аортографии эндопротез полностью расправлен, левая подключичная артерия заполняется полностью, эндоподтекания нет.

При контрольной КТ через 5 дней определяется деформация нижней полуокружности проксимальной части эндопротеза, стенозирующая просвет до 50%. Аневризма тромбирована, без признаков кровотока.
При контрольной аортографии восходящей аорты имеется деформация эндопротеза со стенозированием просвета до 50%. Полость аневризмы частично тромбирована.
Принято решение о дилатации эндопротеза. В восходящую аорту проведены проводник Lunderquist и катетер pigtail 6F. Далее выполнена дилатация эндопротеза баллонами Tyshak диаметром 25 и 30 мм последовательно. При контрольной аортографии эндопротез полностью расправлен, кровоток в левой подключичной артерии не страдает, полость аневризмы не заполняется.
На контрольной КТ через 4 дня после повторного вмешательства эндопротез полностью расправлен, кровоток в левой подключичной артерии не страдает, полость аневризмы не заполняется.
В клиническом анализе крови лейкоциты 11.2 Г/л, эритроциты – 4.4 Т/л, гемоглобин – 125 г/л, тромбоциты – 573, нарушений лейкоцитарной формулы не выявлено. В биохимическом анализе крови мочевина – 7.3 ммоль/л, креатинин – 91.7 мкмоль/л. Коагулограмма: протромбиновое время – 16.7 сек, протромбиновый индекс – 69.7%, МНО – 1.4

Литература:
1. Л.А.Бокерия, Б.Г.Алекян, М.Анри Рентгенэндоваскулярная хирургия заболеваний магистральных сосудов. М., НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
2. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. American College of Cardiology Foundation, et al, J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 16, 2010; doi:10.1016/j.jacc.2010.02.010 Free Full Text
3. Chiappini B, Schepens M, Tan E, et al. Early and late outcomes of acute type A aortic dissection: analysis of risk factors in 487 consecutive patients. Eur Heart J. 2005;26:180–6
4. Elefteriades JA. Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks. Ann Thorac Surg.2002;74:S1877–80.
5. Frederik H.W. Jonker, Hence J.M. Outcomes of Endovascular Repair of Ruptured Descending Aneurysms \\Circulation 2010, 121:2718-2723
6. Frederik H. W. Jonker, MD, Felix J. V. Schlosser, MD, PhD, Arnar Geirsson, MD, Bauer E. Sumpio, MD, PhD, Frans L. Moll, MD, PhD, and Bart E. Muhs, MD, PhD Endograft Collapse After Thoracic Endovascular Aortic Repair Journal of Endovascular Therapy: December 2010, Vol. 17, No. 6, pp. 725-734
7. Greenberg RK, Haddad F, Svensson L, et al. Hybrid approaches to thoracic aortic aneurysms: the role of endovascular elephant trunk completion. Circulation. 2005;112:2619–26.
8. Joseph S. Coselli and Raja R. Gopaldas. Ruptured Thoracic Aneurysms : To Stent or Not to Stent? Circulation 2010, 121:2705-2707
9. Jonker FH, Verhagen HJ, Lin PH, et al. Outcomes of endovascular repair of ruptured descending thoracic aortic aneurysms. Circulation 2010; 121: 2718-2723.
10. Mehta RH, Suzuki T, Hagan PG, et al. Predicting death in patients with acute type A aortic dissection. Circulation. 2002;105:200–6
11. Michel S. Makaroun, Ellen D. Dillavou, Stephen T. Kee, Gregorio Sicard, Elliot Chaikof, Joseph Bavaria, David Williams, Richard P. Cambria, R. Scott Mitchell, Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms: Results of the phase II multicenter trial of the GORE TAG thoracic endoprosthesis\\J Vasc Surg 2005;41:1-9
12. Patel HJ, Hemmila MR, Williams DM, Diener AC, Deeb GM. Late outcomes following open and endovascular repair of blunt thoracic aortic injury\\J Vasc Surg. 2011 Mar;53(3):615-20; discussion 621. Epub 2010 Dec 13
13. Pearson GD, Devereux R, Loeys B, et al. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute and National Marfan Foundation Working Group on research in Marfan syndrome and related disorders. Circulation. 2008;118:785–91.
14. Razzouk A, Gundry S, Wang N, et al. Pseudoaneurysms of the aorta after cardiac surgery or chest trauma. Am Surg. 1993;59:818–23
15. Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC, et al. Expert consensus document on the treatment of descending thoracic aortic disease using endovascular stent-grafts. Ann Thorac Surg. 2008;85:S1–S41.
16. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, et al. Sabiston Textbook of Surgery. 18th edition. Philadelphia, PA: Elsevier Health Sciences, 2008
17. http://emedicine.medscape.com/article/424904-overview#a0102