Б.М.Тодуров, М.Д.Глагола, В.В.Студнікова, М.В.Лукасевич, В.Б.Демянчук
Київська міська клінічна лікарня «Київський міський центр серця»

Вступ.
Лікування пацієнтів з поширеними генералізованими формами атеросклерозу є серйозною проблемою для кардіохірурга, оскільки в процес часто бувають втягнутими не лише коронарні артерії (КА), клапани серця, але й артерії інших органів. Дані літератури свідчать про те, що 8–14% пацієнтів, яким виконується реваскуляризація міокарду, мають значні стенози, що локалізуються в каротидних артеріях. Майже половина цих пацієнтів, особливо у віковій групі більше 60 років, мають також патологію клапанів серця [1,2]. З іншого боку, 40% пацієнтів, у яких виконується каротидна ендартеректомія (КЕ), мають ураження коронарних судин, а у пацієнтів з клапанною патологією з частотою від 30 до 50% можна виявити принаймні одне звуження коронарної артерії більше 70% її просвіту [3,4]

Виконання каротидної ендартеректомії без урахування патології коронарних артерій, або відновлення адекватної васкуляризації міокарду без втручання на сонних артеріях часто призводить до незадовільних результатів. Так КЕ, виконана на фоні хірургічно не коригованої ішемічної хвороби серця (ІХС), супроводжується 17% ризиком периопераційного інфаркту міокарда та 20% ризиком летального випадку. Відповідно, частота неврологічних ускладнень, що пов’язані з атеросклеротичним ураженням інтра- та естракраніальних судин, при операціях на серці із застосуванням штучного кровообігу коливається від 1% до 6% [2,5].
Зрозуміло, що у таких ситуаціях хірургічна тактика може бути варіативною – етапне лікування або одночасне виконання операції на різних судинних басейнах.
Багато авторів повідомляють про успішні результати одномоментного хірургічного лікування ураження каротидних та коронарних артерій [1,5], ураження каротидних артерій та клапанів серця [2,4]. Ми пропонуємо до розгляду клінічний випадок успішного одномоментного виконання КЕ, АКШ та подвійного протезування клапанів серця у пацієнта з генералізованою формою атеросклерозу.

Описання клінічного випадку.
Пацієнт П., 70 років, історія хвороби №1709/10, був госпіталізований до клініки Київського міського центру серця з діагнозом: хронічна ревматична хвороба серця, поєднана мітрально-аортальна вада серця з переважанням стенозу, ІХС, стабільна стенокардія напруги, клас ІІ за класифікацією NYHA, цукровий діабет, 2 тип, тяжкий перебіг. В анамнезі виявлені гіпертонія, гіперхолестеринемія, тютюнопаління як фактори ризику розвитку системного атеросклерозу. При ехокардіографії: мітральний клапан – фіброз, кальциноз 1+, зворотній витік 2+, площа отвору 1,6 см2, діастолічний градієнт тиску 16 мм рт ст.; аортальний клапан – різкий фіброз, кальциноз 3+, зворотній витік 1+, систолічний градієнт тиску 104 мм рт ст.; фракція викиду лівого шлуночку – 60%. Коронарографія виявила значимі атеросклеротичні ураження судин: передня міжшлуночкова та діагональна гілки лівої коронарної артерії (ЛКА) в проксимальних відділах мали стенози, що перебільшували 80% діаметра їх просвіту (рис. 1а). При ангіографічному дослідженні каротидних судин виявили наявність стенозу (звуження 85% просвіту), локалізованого в гирлі внутрішньої сонної артерії зліва (рис. 1б).
Каротидну ендартеректомію із лівої внутрішньої сонної артерії з наступною пластикою латкою з аутоперикарду виконали після проведення серединної стернотомії та повної готовності до підключення апарату штучного кровообігу (ШК). Після завершення першого етапу операції застосували штучний кровообіг з помірною гіпотермією (27 – 32°С), стандартною гепаринізацією (300 Од/кг), холодовою (4⁰ С) кристалоїдною кардіоплегією (розчин «Custodiol»), і виконали протезування мітрального та аортального клапанів серця механічними протезами St. Jude # 29 и # 23. Передня міжшлуночкова та діагональна гілки лівої коронарної артерії анастомозовані з висхідною грудною аортою з використанням аутовени (додатково у кожен із шунтів ввели 60 – 80 мл розчину «Custodiol»). Час перетиснення аорти склав 84 хв., а загальний час штучного кровообігу – 130 хв. Перебіг післяопераційного періоду без особливостей. Дані обстеження продемонстрували добрий клінічний ефект. А саме, при ехокардіографії: сегментарна скорочувальна здатність міокарда ЛШ добра (фракція викиду ЛШ – 61%). Функція протезів мітрального та аортального клапанів не порушена (систолічний градієнт тиску 12 мм рт ст. і 20 мм рт ст., відповідно). Дуплексне сканування брахіоцефальних судин продемонструвало залишковий стеноз лівої внутрішньої сонної артерії до 32% її діаметру при нормальних швидкістних параметрах кровоплину. Пацієнт виписаний з клініки для проходження реабілітації у кардіологічному відділенні за місцем проживання.

Рис. 1. Ангіографічне дослідження.

(а) – селективна коронарографія ЛКА демонструє стеноз передньої міжшлуночкової та діагональної гілок;
(б) – селективна каротидографія демонструє стеноз устя внутрішньої сонної артерії зліва.

Обговорення.
В структурі смертності населення економічно розвинутих країн судинні захворювання головного мозку та ІХС сумарно складають більше 50% [7].
Вагомі зміни в розповсюдженності атеросклерозу та тенденції до значного збільшення середньої тривалості життя призвели до того, що поєднані атеросклеротичні ураження коронарних артерій, каротидних артерій та клапанів серця все частіше спостерігаються у пацієнтів, що госпіталізуються до кардіохірургічного стаціонару. Ця проблема наразі є досить актуальною [1,5-8]. Як показали дослідження, присв’ячені вивченню мультифокального атеросклерозу, існує значна кореляція між атеросклеротичним ураженням коронарних та сонних артерій, яка призводить до високого ризику розвитку транзиторних ішемічних атак та інсульту у хворих, котрим виконувалися операції реваскуляризації міокарда. Такому ж високому ризику виникнення інфаркту міокарда піддаються хворі, що перенесли операцію ендартеректомії на сонних артеріях [1,6,8,9].
Оптимальний тактичний підхід до лікування поєднаних уражень коронарних та сонних артерій залишається дискутабельним [1,7,8]. З хірургічної точки зору існують три можливих сценарії лікування. Перший, виконання КЕ з наступним аорто-коронарним шунтуванням в якості другого етапу хірургічного лікування, другий, спочатку АКШ, а потім КЕ і, нарешті, одномоментне виконання і АКШ, і КЕ в межах однієї операції. Вивчаючи когорту пацієнтів з однобічним асимптомним ураженням каротидних артерій, Hertzer NR. et al. [8] продемонстрували, що частота інсультів у групах етапного втручання (група з КЕ первинною і група з АКШ первинним) і у пацієнтів з симультантними операціями склала 4,2%, 14% та 2,8%, відповідно. При цьому, розбіжності були статистично достовірними тільки між групою з АКШ, як першого етапу втручання, та групою з одномоментною операцією – 14% і 2,8%, відповідно. Розбіжностей у рівні госпітальної летальності відмічено не було (4,2%, 5% та 4,2%, відповідно). З іншого боку, в групі пацієнтів з двобічним або симптоматичним ураженням каротидних артерій летальність у групі з первинним АКШ спочатку склала 6,1%, а у групі симультантних операцій летальних випадків не було взагалі. Таким чином, автори дійшли висновку, що хірургам належить уникати такої тактики лікування, коли першим етапом виконується АКШ.
Стентування сонних артерій останнім часом стає реальною альтернативою КЕ, особливо у пацієнтів з тяжкими формами ІХС, тобто у хворих з високим хірургічним ризиком [9,10]. Перевагами даної стратегії у порівнянні з етапними операціями ендартеректомії та АКШ є зниження ризику розвитку гострого інфаркту міокарда у період між цими двома етапами реваскуляризації. Даній стратегії надається перевага у пацієнтів з високим хірургічним ризиком та у хворих з вираженими білатеральними стенозами внутрішньої сонної артерії.
Yoda V. et al. [2] були єдиними, хто представив 79 випадків одномоментного протезування клапанів серця та КЕ з летальністю 10%.
У доступній нам літературі ми не змогли знайти випадків поєднаного лікування КЕ+АКШ+протезування клапанів. Наш успішний досвід такої операції свідчить про можливість проведення подібних операцій у пацієнтів з мультифокальним атеросклерозом.

Література.
1. Mishra Y, Wasir H, Kohli V, Meharwal ZS, Malhotra R, Mehta Y, Trehan N. Concomitant carotid endarterectomy and coronary bypass surgery: outcome of on-pump and off-pump techniques. Ann Thorac Surg 2004;78:2037–43.
2. Yoda M, Boethig D, Fritzsche D, Horstkotte D, Koerfer R, Minami K. Operative outcome of simultaneous carotid and valvular surgery. Ann Thorac Surg 2004;78:549–56.
3. Lung B. Interface between valve disease and ischaemic heart disease. Heart 2000;84:347–352.
4. Akins CW, Buckley MJ, Daggett WM, et al. Myocardial revascularization with combined aortic and mitral valve replacements. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90:272.
5. Antunes PE, Anacleto G, de Oliveira JM, Eugenio L, Antunes MJ Staged carotid and coronary surgery for concomitant carotid and coronary artery disease Eur J Cardio-thorac Surg 21; 181–186 .
6. Bercoff HA, Levine RL. Manegement of the vascular patients with multisystem atherosclerosis. Prog Cardiovasc Dis 1987; 29 (5): 347–68.
7. Das SK, Brow TD, Pepper J. Continuing controversy in the management of concomitant coronary and carotid disease: an overview. Int Cardiol 2000; 74: 47–65.
8. Hertzer NR, Loop FD, Beven EG, O’Hara PJ, Krajewski LP.Surgical staging for simultaneous coronary and carotid disease: a study including prospective randomization. J Vasc Surg 1989;9:455–63.
9. Tunio AM, Hingorami A, Ascher E. The impact of an occluded internal carotid artery on the mortality and morbidity of patients undergoing coronary artery bypass grafting. Am J Surg 1999; 178: 201–5.
10. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004; 351: 1493–501.
11. Chiariello L, Tomai F, Zeitani J, Versaci F Simultaneous Hybrid Revascularization by Carotid Stenting and Coronary Artery Bypass Grafting Ann. Thorac. Surg 2006; 81: 1883 – 5.